WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

Stalowa Wola, dnia	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*
Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37-450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą na okres 	 lat (wpisać od 2 do 50 lat), oraz wypisów w ilości 	, który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów):

Rodzaj pojazdu	Liczba pojazdów	
 Pojazdy samochodowe do przewozu osób		

Załączniki do wniosku:

1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy lub osób wchodzących w skład organu zarządzającego,
2.	Zaświadczenie o niekaralności opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku, potwierdzające, że odpowiednio przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, zatrudnieni przez niego kierowcy oraz osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewóz na jego rzecz spełniają warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4.
3.	Wykaz pojazdów samochodowych,
4.	Kserokopie krajowych dowodów rejestracyjnych pojazdów z ważnymi badaniami technicznymi lub pozwoleń czasowych, 
5.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów),
6.	Dowód wpłaty za wydanie licencji,
7.	Pełnomocnictwo.

	
czytelny podpis przedsiębiorcy

* wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe

Potwierdzam odbiór licencji oraz 	szt. wypisów.

data i czytelny podpis przedsiębiorcy