Stalowa Wola, dnia ….……….…...………

.........................................................			.........................................................
     (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)				   (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)

.........................................................			.........................................................
.........................................................			.........................................................
(adres właściciela)						 (adres współwłaściciela)
.........................................................			......................................................... 
      (nr PESEL lub REGON / data urodzenia) 			      (nr PESEL lub REGON / data urodzenia) 

							STAROSTA STALOWOWOLSKI
Wnoszę o wydanie:
•	wtórnika dowodu rejestracyjnego
•	wtórnika pozwolenia czasowego
•	nowego dowodu rejestracyjnego
•	wtórnika tablic (tablicy) rejestracyjnych …………. szt., 
      format zamawianych tablic:     jednorzędowa,     dwurzędowa,    zmniejszona	
•	zalegalizowanych tablic (tablicy) rejestracyjnych z nowym numerem rejestracyjnym dla:

pojazdu marki ..………………………………………..   o numerze rejestracyjnym…………….………..…
numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy……………………………………………………...………….

z powodu:
•	zagubienia w dniu …………………………………………………………………………………….
•	zniszczenia w dniu ……………………………………………………………………………………
•	kradzieży w dniu ………………………………………………………………………………...........

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie to składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
( Zgodnie z art. 74a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń)

•	braku miejsca na kolejne wpisy terminów następnego badania technicznego
•	inne …………………………………………………………………………………………...………

Wnoszę o wydanie:
•	pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania wtórnika dowodu rejestracyjnego*/nowego dowodu rejestracyjnego*
•	pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych*/tymczasowej tablicy rejestracyjnej* na okres konieczny do wykonania wtórnika tablicy rejestracyjnej.

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1.	…………………………………………………………………………………………..………...…..
2.	………………………………………………………………………………………………………...

.......................................................
                                                                                                                               (podpis właściciela

Potwierdzam odbiór wyżej wymienionego wtórnika.

……………………..							…………………………………
     (data)									(podpis właściciela)
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 

1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe 
w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15, 37-450 Stalowa Wola, tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Stalowej Woli oraz Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A. w Warszawie.
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej 
– minimum przez 10 lat.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, 
tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania 
administracyjnego. 

………………………..……………………………… 	
Data i czytelny podpis