Stalowa Wola, dnia ….……….…...………

.........................................................			.........................................................
     (imię i nazwisko lub nazwa właściciela)				   (imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)

.........................................................			.........................................................
.........................................................			.........................................................
(adres właściciela)						 (adres współwłaściciela)
.........................................................			......................................................... 
      (nr PESEL lub REGON / data urodzenia) 			      (nr PESEL lub REGON / data urodzenia) 

STAROSTA STALOWOWOLSKI

Wnoszę o wydanie:

I.	dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

1.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy ……………….……………………………………...
2.	dotychczasowy numer rejestracyjny……………………………….………………………………….

II.	wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: 

1.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy ………………………………………….…………...
2.	dotychczasowy numer rejestracyjny……………………………….………………………………….
•	Oświadczam, że dotychczasowa dodatkowa, zalegalizowana tablica rejestracyjna została zagubiona/skradziona.*
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczenie to składam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Do wniosku załączam:
1.	dotychczasową, zniszczoną dodatkową zalegalizowaną tablicę rejestracyjną*
2.	……………………………………………………………………………….

..................................
	(podpis właściciela)

Kwituję odbiór dodatkowej tablicy rejestracyjnej nr ………......................... wraz ze znakami legalizacyjnymi ........................................... .

Dnia ………........................, podpis: ...............................

* niepotrzebne skreślić
 właściwe zakreślić X
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 

1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe 
w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15, 37-450 Stalowa Wola, tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Stalowej Woli oraz Polska Wytwórnia Papierów Wartościowych S.A. w Warszawie.
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej 
– minimum przez 10 lat.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, 
tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania 
administracyjnego. 

………………………..……………………………… 	
Data i czytelny podpis