WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI

Stalowa Wola, dnia 	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej - NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*

Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37-450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy na okres 	 lat (wpisać od 2 do 50 lat).

	
czytelny podpis przedsiębiorcy

Załączniki do wniosku:
1.	Kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie transportem drogowym,
2.	Oświadczenie osoby zarządzającej transportem  w przedsiębiorstwie,
3.	Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy lub osób wchodzących w skład organu zarządzającego,
4.	Dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, o której mowa w art. 5c ust. 2 pkt. 2 ustawy o transporcie drogowym,
5.	Dowód wpłaty za wydanie licencji.

*wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe

Potwierdzam odbiór licencji.
	
data i czytelny podpis przedsiębiorcy