WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

Stalowa Wola, dnia	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*
Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37-450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą na okres 	 lat (wpisać od 2 do 50 lat), oraz wypisów w ilości 	, który będzie wykonywany pojazdami pozostającymi w dyspozycji wnioskodawcy (wpisać liczbę pojazdów):

Rodzaj pojazdu	Liczba pojazdów	
 Pojazdy samochodowe do przewozu osób		

Załączniki do wniosku:

1.	Zaświadczenie albo oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy lub osób wchodzących w skład organu  zarządzającego,
2.	Zaświadczenie o niekaralności opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku, potwierdzające, że odpowiednio przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, zatrudnieni przez niego kierowcy oraz osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewóz na jego rzecz spełniają warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4.
3.	Dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań, o których mowa w art. 39a ust. 1 pkt. 2-4,
4.	Wykaz pojazdów samochodowych,
5.	Kserokopie krajowych dowodów rejestracyjnych pojazdów z ważnymi badaniami technicznymi lub pozwoleń czasowych, 
6.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdami (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów),
7.	Dowód wpłaty za wydanie licencji,
8.	Pełnomocnictwo.

	
czytelny podpis przedsiębiorcy

* wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe

Potwierdzam odbiór licencji oraz 	szt. wypisów.

data i czytelny podpis przedsiębiorcy

Informacja o przetwarzaniu danych  osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 
(art. 61 Kodeksu postępowania administracyjnego)
1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15 37-450 Stalowa Wola, 
tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2024 r. poz. 572 z późn. zm.) oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy 
w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Stalowej Woli oraz podmiot prywatny, z którym zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemu informatycznego FORIS wykorzystywanego do wydawania uprawnień transportowych. 
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2 00-193 Warszawa tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania administracyjnego. 

								………………………………………………
									Data i czytelny podpis