WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Stalowa Wola, dnia	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*

Starosta Stalowowolski
ul. Podleśna 15
37-450 Stalowa Wola

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie prowadzenia przewozów drogowych jako działalności pomocniczej w stosunku do podstawowej działalności gospodarczej na krajowy transport drogowy na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej:

 osób				 rzeczy

Rodzaj pojazdów	Liczba pojazdów	
Pojazd samochodowy przewożący więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą		
 Pojazd samochodowy o d.m.c. powyżej 3,5 t przewożący rzeczy		

Do wniosku dołączam:

1.	Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa 
w art. 39a ust. 1 pkt 1-4 ustawy o transporcie drogowym,
2.	Wykaz pojazdów samochodowych wraz z kopiami dowodów rejestracyjnych,
3.	Dokumenty stwierdzające prawo do dysponowania pojazdami o których mowa w pkt. 2 (tylko           w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdów),
4.	Dowód opłaty za zmianę zaświadczenia,
5.	Pełnomocnictwo (tylko gdy strona działa przez ustawowego lub statutowego przedstawiciela).

	
czytelny podpis wnioskodawcy
*wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe

Potwierdzam odbiór Zaświadczenia oraz 	 szt. wypisów.

data i czytelny podpis przedsiębiorcy

Informacja o przetwarzaniu danych  osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 
(art. 61 Kodeksu postępowania administracyjnego)
1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15 37-450 Stalowa Wola, 
tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.) oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy 
w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Stalowej Woli oraz podmiot prywatny, z którym zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemu informatycznego FORIS wykorzystywanego do wydawania uprawnień transportowych. 
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2 00-193 Warszawa tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania administracyjnego. 

							………………………………………………
									Data i czytelny podpis