Stalowa Wola, dnia	
	 
Nazwa przedsiębiorcy
	
Adres przedsiębiorcy
	
Adres przedsiębiorcy
	
Nr telefonu oraz adres e-mail*

Oświadczam

Że spełniam wymóg dobrej reputacji o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 1 ustawy o transporcie drogowym. W związku z tym oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, oraz że nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 

OŚWIADCZAM, ŻE ZGODNIE Z ART. 233 K.K. JESTEM ŚWIADOM/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA

	
podpis  przedsiębiorcy

*wypełnienie tego pola jest nieobowiązkowe