WNIOSEK O ZMIANĘ ZEZWOLENIA
na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
Stalowa Wola, dnia 	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
(o którym mowa w art. 5 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009)
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej - NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*
Starosta Stalowowolski

	
Imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer certyfikatu
kompetencji  zawodowych osoby zarządzającej transportem	

Proszę o zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 	 /osób lub rzeczy**/ w związku z …...........................................................
…...........................................................................(wpisać powód zmiany zezwolenia).

Rodzaj pojazdu	Liczba pojazdów	
Pojazdy samochodowe do przewozu osób		
Pojazdy samochodowe do przewozu rzeczy		

Załączniki do wniosku:
1.	Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej,
2.	Kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych przedsiębiorcy lub osoby zarządzającej w przedsiębiorstwie transportem drogowym,
3.	Oświadczenie osoby zarządzającej transportem  w przedsiębiorstwie,
4.	Zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego oraz oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy lub osób wchodzących w skład organu zarządzającego,
5.	Zaświadczenie z Krajowego Rejestru Karnego oraz oświadczenie o niekaralności osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.
6.	Dokumenty potwierdzające posiadanie sytuacji finansowej, o której mowa w art. 7 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. Ustanawiające wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE,
7.	Dowód wpłaty za wydanie zezwolenia,

Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego zobowiązuje się do przedłożenia wykazu pojazdów. 

czytelny podpis przedsiębiorcy
*wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe

Potwierdzam odbiór zezwolenia oraz 	 szt. wypisów.

 data i czytelny podpis przedsiębiorcy

Informacja o przetwarzaniu danych  osobowych w związku 
z inicjatywą wszczęcia postępowania 
(art. 61 Kodeksu postępowania administracyjnego)
1.	Administratorem danych osobowych jest Starosta Stalowowolski, siedziba: Starostwo Powiatowe w Stalowej Woli, ul. Podleśna 15 37-450 Stalowa Wola, 
tel. 15 643-37-09, powiat@stalowowolski.pl 
2.	Dane kontaktowe inspektora ochrony danych: tel. 15 643-36-35, abi@stalowowolski.pl 
3.	Cele przetwarzania danych osobowych: wszczęcie i przeprowadzenie postępowania administracyjnego przez Starostę Stalowowolskiego na podstawie przepisów prawa - Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 735 z późn. zm.) oraz przepisów szczególnych.
4.	Odbiorcy danych: podmioty prywatne, z którymi zawarto stosowne umowy 
w związku z serwisem systemów informatycznych wykorzystywanych do elektronicznego zarządzania dokumentacją w Starostwie Powiatowym w Stalowej Woli oraz podmiot prywatny, z którym zawarto stosowne umowy w związku z serwisem systemu informatycznego FORIS wykorzystywanego do wydawania uprawnień transportowych. 
5.	Dane będą przechowywane zgodnie z okresem wskazanym w Instrukcji kancelaryjnej i archiwalnej.
6.	Ma Pan/i prawo:
a)	dostępu do treści swoich danych,
b)	sprostowania swoich danych osobowych,
c)	w przypadkach wymienionych w ogólnym rozporządzeniu o ochronie danych – do usunięcia danych lub ograniczenia przetwarzania danych,
d)	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2 00-193 Warszawa tel. 22 531 03 00 
7.	Podanie danych niezbędnych dla rozstrzygnięcia sprawy lub dla wykonywania czynności urzędowych na podstawie przepisów prawa jest konieczne. Ich niepodanie może wpłynąć na wynik postępowania administracyjnego. 

																			   ………………………………………………
									Data i czytelny podpis