WNIOSEK O WYDANIE DODATKOWYCH WYPISÓW

Stalowa Wola, dnia 	
	
oznaczenie przedsiębiorcy - nazwa
	
siedziba przedsiębiorcy – adres
	
numer KRS lub w ewidencji działalności gospodarczej
	
numer identyfikacji podatkowej - NIP
	
nr telefonu oraz adres e-mail*

Starosta Stalowowolski

Rodzaj posiadanego uprawnienia (dokumentu)
 Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy** nr 	 z dnia 	
 Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób samochodem osobowym nr 	 z dnia 	
 Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą nr 	 z dnia 	
 Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób/rzeczy** wydana przed 15.08.2013r. nr 	 z dnia 	
Proszę o wydanie 	 szt. dodatkowych wypisów z posiadanego uprawnienia 

Załączniki do wniosku:
1.	Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej sytuacji finansowej
2.	Wykaz pojazdów samochodowych wraz z kopiami dowodów rejestracyjnych. 
3.	Dokumenty stwierdzające prawo do dysponowania pojazdami o których mowa w pkt. 2 /tylko w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdów/.
4.	Dowód opłaty za wydanie wypisu z licencji.

	
czytelny podpis przedsiębiorcy

*wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe , ** niepotrzebne skreślić
Potwierdzam odbiór 	 szt. wypisu/wypisów.
	
data i czytelny podpis przedsiębiorcy