Stalowa Wola, dn…………………….
Wykaz pojazdów samochodowych do zezwolenia 
wydanego przez Starostę Stalowowolskiego dnia ………………………	nr………………………….

L.p.	Nr rejestracyjny pojazdu	Kraj rejestracji pojazdu	Marka i typ pojazdu	Rodzaj/ przeznaczenie pojazdu	Dopuszczalna masa całkowita	Numer VIN	Rodzaj własności	Czy dotyczy n/w oświadczenia:
TAK/NIE*	
1.									
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
8.									
9.									
10.									

* OŚWIADCZENIE odnosi się do pojazdów lub zespołów pojazdów o DMC powyżej 2,5t do 3,5t: oświadczenie o wykorzystaniu pojazdu wyłącznie do transportu drogowego rzeczy pojazdem lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 3,5t, w przypadku gdy zgłoszonym pojazdem będzie wykonywany wyłącznie tego rodzaju transport

                                                                                                                                         ……………………………………………….		
czytelny popis przedsiębiorcy