Stalowa Wola, dnia …..……………..

Imię i nazwisko
	
Adres
	
Nr PESEL
	
Nr telefonu oraz adres e-mail*

OŚWIADCZENIE
(dotyczy osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie)
 
Oświadczam, że:
1.	że nie zostałem/am skazany/a poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w zakresie spełniania wymogu dobrej reputacji, które znamionami odpowiadają przestępstwom wymienionym w art. 5 ust. 2a., ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit b rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 1071/2009, w tym najpoważniejszych naruszeń określonych w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz. U. UE. L.2009.300/51).
2.	Zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem,

OŚWIADCZAM, ŻE ZGODNIE Z ART. 233 K.K. JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

	
czytelny podpis osoby zarządzającej transportem

*wypełnienie tego pola nie jest obowiązkowe